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ペイシェント・ファイナンス
コイズ・センターの患者向け融資プログラムへようこそ!
このプロセスには、2つのパートがあります。
以下のフォームに必要事項をご記入ください。
入力が完了すると、承認のために貸し手に送信される別のフォームにアクセスできるようになります。承認は通常24時間以内に行われます。
ステップ1:患者・歯科医師情報
患者名
*
さんです。
Mrs.
ミス
さん。
Dr.
教授。
Rev.
プレフィックス
ファースト
ラスト
患者さんの電話番号
*
患者メールアドレス
*
Eメールの入力
メールアドレスの確認
歯科医師名
*
Dr.
さんです。
Mrs.
プレフィックス
ファースト
ラスト
練習用Eメール
*
Eメールの入力
メールアドレスの確認
練習用電話機
*
練習用アドレス
*
住所
アドレスライン2
シティ
Alabama
アラスカ
アメリカ領サモア
アリゾナ
アーカンソー
カリフォルニア
コロラド
コネチカット州
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コロンビア特別区
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